Salud Deportiva: Lesión de Escafoide

Nuestro especialista y licenciado Mauricio Damián Giraudi, nos da a conocer un tema importante en lo que tiene que ver con la salud de los deportistas.

La fractura de escafoides o hueso navicular corresponde a una lesión traumática que ocurre en uno de los huesos del carpo de la mano, que tiene características bastantes especiales. La más importante tiene que ver con su vascularización, la cual es bastante precaria y, además, a diferencia de lo que ocurre en todos los órganos del cuerpo humano, la irrigación que normalmente va desde proximal hacia distal, en el hueso escafoides se produce a la inversa, es decir, desde distal hacia proximal, lo que provoca una irrigación precaria e inversa a lo habitual.

El hueso escafoides se compone en un 80% de cartílago que forma la superficie articular, esto hace que deje un espacio limitado para la entrada de las arterias que lo abastecen.

Esta  irrigación precaria influye en el del tiempo de consolidación. Aproximadamente el 80% del aporte sanguíneo al escafoides se realiza por medio de ramas de la arteria radial. Estas entran distal y dorsalmente, haciendo que la irrigación sea retrograda, es decir, de distal a proximal. Las fracturas del cuello o el tercio proximal del escafoides interrumpen el aporte sanguíneo del polo proximal; esto puede conducir a una necrosis avascular. Aun consiguiendo una inmovilización adecuada, sólo el 60 al 70% de las fracturas del tercio proximal consolidan.

Una fractura en la estructura del escafoides constituye una lesión que puede adquirir indicios de gravedad en relación a dos aspectos fundamentales:
– Primero, la no consolidación. Que la curación en el hueso se retrasa en el tiempo y sobrepasa los tres meses constituyendo una no unión.
– Segundo, es que ocurra una necrosis vascular, que significa que el fragmento que quedó sin irrigación o esta fractura que, además, rompió los vasos sanguíneos que la nutre, determina una muerte del tejido óseo.

La función principal del escafoides es la unión mecánica entre la fila proximal y la fila distal del carpo y depende básicamente de sus articulaciones y de la estabilidad que le otorgan los ligamentos extrínsecos e interóseos. Lo que sucede con este hueso, denominado la dama traicionera del carpo, es que al estar en contacto que varios huesos como son el radio (antebrazo) y trapecio, trapezoide y semilunar (mano), tiempo la posibilidad de moverse acostándose o verticalizandose según el movimiento que posee la muñeca.

¿POR QUÉ SE PRODUCE?

Esto ocurre en todos aquellos deportes en los cuales se producen caídas y se determina un apoyo de una o ambas extremidades superiores con las muñecas en hiperextensión y se observa en varios deportes, pero con gran frecuencia se ha manifestado en el fútbol, baby fútbol, futbolito o snowboard, que tienen caídas muy frecuentes y que habitualmente son hacia atrás. En este sentido hay que considerar el patinaje, el ciclismo o motociclismo.

El mecanismo de lesión más común es una caída con la muñeca en extensión de unos 95 a 100° con inclinación radial, lo que hace que el hueso escafoides impacte contra la cavidad distal del radio, dando como resultado una fractura en la zona media del escafoides. Se espera una fractura del polo proximal cuando ocurre una caída con la muñeca en abducción.

SÍNTOMAS

Esta lesión puede confundirse con un esguince de muñeca y pueden ser poco o bastante dolorosos. Cuando existe una fractura de escafoides, el dolor es más que leve, puede ser moderado o severo y genera un edema o un aumento en el volumen de la muñeca un tanto mayor. Existe dolor a la comprensión axial del pulgar y dolor en la tabaquera anatómica.
Existe además una pérdida de la movilidad de la mano, pero es por impotencia funcional o dolor. Habitualmente se produce incapacidad de volver a efectuar la hiperextensión máxima de la muñeca, así como también podría doler al efectuar flexión o desviación radial de la misma muñeca.

Los síntomas de una fractura de escafoides generalmente incluyen dolor y sensibilidad en el área justo debajo de la base del pulgar.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico precoz de la fractura de escafoides es esencial. Sin embargo, esta lesión en un inicio puede tener un intervalo, es decir, que cuando ocurre puede sospecharse su existencia en una primera radiografía, sin que se vea rasgo de fractura, es por eso al hueso escafoides se lo llama “dama traicionera del carpo”, que en ciertas radiografías de imagen anteroposterior o frontal, no se observa la lesión, y tiene que realizarse de modalidad oblicua. Si existen más dudas, un examen más sensible, como una resonancia magnética o tomografía computarizada o gammagrafía ósea, podrán detectar una fractura de escafoides.

TRATAMIENTO

El tratamiento depende de dónde se ubique la fractura o si esta es desplazada o no, pero se puede utilizar un yeso que se extienda desde el brazo hasta la mano, incluyendo el pulgar, o uno que sea desde el antebrazo hasta la mano, incluyendo el pulgar. El hueso escafoides es bastante susceptible a recibir todas las fuerzas que conllevan al movimiento de la muñeca. Una de ellas es la supinación y la pronación. En aquellos casos que se considere mayor inestabilidad, se bloqueará el codo con un yeso para evitar este movimiento y así disminuir el riesgo de desplazamiento. Los tiempos de inmovilización nunca van a ser menores a 6 u 8 semanas para aquellas fracturas que no tienen mayor complicación. Sin embargo, para aquellas fracturas que son más proximales, la inmovilización podrá ser incluso hasta 12 semanas. Esta última inmovilización incorpora rigidez articular, atrofia muscular e incluso que el tratamiento pudiese fracasar. Es por ello que la indicación quirúrgica se hace mucho más precoz a lo que se acostumbraba anteriormente.

Dentro de las complicaciones existentes es la no unión o pseudoartrosis, que es cuando no consolida o no pega la fractura, lo que ocurre frecuentemente en fracturas del polo proximal o las desplazadas. La otra complicación es la necrosis avascular del polo proximal que es la muerte de ese segmento óseo y que sucede en casos de fracturas del polo proximal”, señala el traumatólogo. Esta última complicación ocurre debido a la forma en que se irriga el hueso, en el que la parte proximal es la última a la que llega la sangre.
 
“Si una fractura de escafoides no se consolida, se puede utilizar un injerto óseo, de preferencia autólogo (del mismo paciente) y, además, una estabilización con tornillo o agujas, para lograr consolidación definitiva de la fractura”, dice el especialista. En caso de que esto no resulte, hay otras posibilidades quirúrgicas de rescate como la carpectomía proximal (excisión o extirpación de la fila proximal de los hueso del carpo) o la artrodesis de cuatro esquinas (excisión del escafoides y fijación de los huesos que quedan, entre sí).
El tratamiento quirúrgico percutáneo también se puede realizar para evitar la inmovilización prolongada y lograr un rango de movimiento temprano en las fracturas no desplazadas. Las fracturas desplazadas se tratan con intervención quirúrgica. Las fracturas de polo proximal que son susceptibles de seudoartrosis y fracturas de la cintura con más de 1 mm de desplazamiento y un ángulo escafo-semilunar de más de 60 ° o menos de 30 ° se consideran inestables y requieren intervención quirúrgica. El paciente, con una buena cirugía, puede estar incorporado a sus actividades laborales, deportivas y de la vida diaria, más pronto que una con osteosíntesis.

Por lo general luego de la cirugía en pacientes deportistas o no, suele tener un tratamiento kinésico que dura de 6 a 8 semanas, pudiendo extenderse a 3 meses. Iniciando con un tratamiento fisioterápico más allá de la decisión médicos, si se opera o no, para desinflamar la zona como la magnetoterapia o tecaterapia. Movilizaciones suaves asistidas y activas y electroestimulacion para favorecer y aumentar la actividad eléctrica muscular, dentro de la primera semana. En la 2da semana, si no existen problemáticas, se trabaja de manera isométrica los músculos del antebrazo y mano, para recuperar el tono muscular alternando la frecuencia con el trabajo de electrostimulacion. El movimiento activo y levemente resistido en músculos del brazo ya se inicia, al igual que los trabajos de hombro, rebuscando la manera de no agarrar grandes pesos con la mano. A los 15 a 20 días, se debe alcanzar un rango de movimiento óptimo, más de la mitad del rango, comparando dicho movimiento entre ambas muñecas del deportista, usando esto como parámetro de comparación. La tonicidad con los trabajos concéntricos en baja dosis de carga, también se deben haber iniciado en este tiempo, al igual que los ejercicios de cadena cinética cerrada, sobre estructuras blandas como son los pelotas medicinales, para que la lesión o zona lesionada, vaya soportando carga suavemente e ir acostumbrándola, y en esta semana y se deben incorporar los ejercicios de campo, como sería realizar ciertos kilómetros a los motociclistas, ejercicios con la raqueta en tenistas, o ejercicios con pelota en arqueros o jugadores de handball, etc.

A la 4ta semana de tratamiento, se debería haber recuperado el rango total de movimiento, el tono de los músculos del antebrazo deben tener una alta tasa de fatigabilidad. Los ejercicios de brazo y hombro en cadena cinética abierta, puede ser incorporados con pesos tolerables para que el agarre por medio de la mano sea de confianza, los ejercicios de cadena cinética cerrada ya deberían ser en planos estables y duros e inestables y blandos, pudiendo el lesionado soportar una ejercicio apoyando ambas manos en el suelo “como la lagartija”,  trabajando diferentes estímulos de contracción isometría e isotónica.

Entrada a la 5ta semana el rango de movimiento y fuerza analítica y global deben ser iguales que al miembro contralateral sano, los trabajos en planos inestables y duros, ya deben ser tolerados. El deportista debe estar abocado al 100 x 100 en los trabajos de campos, realizar saque y volea en tenistas, tiros a la portería en jugadores de handball, trabajar las caídas, para observar si la zona tratada soporta ciertos tipos de impactos leves.

Entre la 6ta y 8va semana se le debería dar el alta médica, para incorporarse a los entrenamientos con el resto del grupo. Está demás aclarar que en la salud, no todos los tratamientos son iguales, se usan parámetros de comparación, para tener una idea prefijada en el objetivo que es la recuperación total sin secuelas,  por ellos cuando se habla de tiempos, los tratamientos no son iguales existen complicaciones que nos llevan a atrasar una vuelta al campo de juego, que es normal y está dentro de las posibilidades.

Licenciado en Kinesiología y Fisioterapia : Mauricio Damián Giraudi